Рак мочевого пузыря (РМП) является распространенным заболеванием, составляющим, по данным ВОЗ, около 3% от всех злокачественных новообразований и 70% опухолей мочевого тракта. Среди онкоурологических заболеваний РМП занимает второе место после рака предстательной железы. Ежегодно в мире регистрируется 170000 новых случаев этого заболевания. В этих условиях разработка филиалом «Медгамал» ГУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН и внедрение в медицинскую практику вакцины БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря — вакцины Имурон, оказалась своевременной и необходимой. Вакцина Имурон применяется для профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после оперативного (трансуретральная резекция) удаления опухолей, а также для лечения рака in situ и поверхностных опухолей мочевого пузыря размером менее 1 см, оперативное удаление которых невозможно.

Вакцина Имурон представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамата натрия, которые, как было установлено в результате клинических испытаний, проведенных на базе Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН, размножаясь внутриклеточно, приводят к неспецифической стимуляции клеточного иммунного ответа. При внутрипузырном введении вакцина Имурон действует как неспецифический иммуностимулятор, вызывая целый комплекс локальных иммунных реакций, в которые задействованы Т и В лимфоциты, макрофаги, целый ряд цитокинов.

Иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря

Согласно современным представлениям лечение поверхностного рака мочевого пузыря должно заключаться в удалении опухоли, профилактике рецидивов заболевания и предупреждении прогрессии. Если для удаления опухоли чаще всего применяется трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря, то внутрипузырная иммунотерапия призвана решить вторую и третью задачи терапевтической программы.

1. Профилактическое применение внутрипузырной БЦЖ-тера-пии при поверхностном раке мочевого пузыря

а) влияние на частоту рецидивов заболевания
Вакцина Имурон является высокоэффективным препаратом, применение которого приводит к значительному снижению частоты рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после ТУР. Многие авторы считают, что сочетание ТУР с профилактической внутрипузырной иммунотерапией вакциной БЦЖ является «золотым стандартом» лечения поверхностных новообразований мочевого пузыря.

Внутрипузырные инстилляции вакциной Имурон рекомендуется начинать не ранее, чем через 3 недели после удаления опухоли. Курс иммунопрофилактики состоит из 6 еженедельных инстилляции. Рекомендуемая разовая доза 100-120 мг.
По данным урологического отделения РОНЦ РАМН, применение вакцины Имурон при профилактической внутрипузырной иммунотерапии позволило снизить частоту рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря до 16,5% по сравнению с 73,8% у больных, не получавших профилактического лечения после ТУР.

Большое значение имеет применение внутрипузырной БЦЖ-терапии при раке мочевого пузыря ТЮЗ. Эта опухоль отличается высоким злокачественным потенциалом, выражающимся в частых рецидивах и склонности к инвазивному росту.
До применения БЦЖ у трети больных раком мочевого пузыря ТЮЗ отмечалась прогрессия заболевания. Именно поэтому многие авторы выполняли при данной стадии радикальную цистэк-томию. Применение иммунотерапии позволило снизить частоту прогрессии до 14%. В настоящее время методом выбора при лечении рака мочевого пузыря ТЮЗ является ТУР с последующим профилактическим применением внутрипузырных инстилляции вакцины БЦЖ. При неэффективном первом индукционном курсе целесообразно проведение второго такого же курса иммунотерапии. При отсутствии эффекта от второго курса БЦЖ-терапии выполняется цистэктомия. Рассчитанная 5-летняя выживаемость после немедленной цистэктомии составляет 82%, а после применения ТУР и БЦЖ-терапии она достигает 91 %.
При достижении полной регрессии опухоли целесообразно проведение поддерживающей иммунотерапии в той же или уменьшенной дозе с интервалами 3-6 месяцев до 1-3 лет.

б) влияние на прогрессию
Под прогрессией поверхностного рака мочевого пузыря понимают увеличение стадии заболевания (то есть развитие инва-зивной опухоли) или увеличение степени клеточной анаплазии. Частота прогрессии при высоко злокачественных опухолях (ТЮЗ) превышает 30%, а при раке in situ — 50%.
По данным РОНЦ РАМН, развитие инвазивного рецидива имело место у 6,6% больных, которым проводилось только оперативное лечение (ТУР), и у 5,6% в группе больных, получавших профилактическую химиотерапию тиотэфом и доксорубицином среди 91 больного, получавшего профилактическую иммунотерапию, инвазивных рецидивов не отмечено при среднем сроке наблюдения 14 (2-53) мес. Однако, у 1 больного (1,1%) через 3 месяца после окончания БЦЖ-терапии был выявлен метастаз в III поясничный позвонок.
Таким образом, наблюдения указывают на эффективность иммунотерапии в предотвращении прогрессии поверхностного РМП.

2. Использование внутрипузырной БЦЖ-терапии для лечения поверхностных новообразований мочевого пузыря

Наряду с профилактическим применением иммунотерапия вакциной Имурон может быть использована в качестве самостоятельного метода лечения поверхностного рака мочевого пузыря. В первую очередь речь идет о раке in situ.

а) применение БЦЖ-терапии при раке in situ
До внедрения в клиническую практику БЦЖ-терапии частота прогрессии при раке in situ превышала 50%. Эффективность внутрипузырной химиотерапии была невелика, поэтому эта форма рака мочевого пузыря, учитывая ее высокую злокачественность, служила основанием для выполнения цистэктомии. Применение внутрипузырной БЦЖ-терапии позволило получить полную регрессию опухоли более чем у 70% больных, причем у значительной части больных с полной регрессией опухоли наблюдается длительный безрецидивный период (5 лет и более).

Внутрипузырные инстилляции вакциной Имурон рекомендуется начинать не ранее, чем через 3 недели после биопсии. Обычно применяется «стандартная» схема иммунотерапии: 120 мг вакцины БЦЖ вводят один раз в неделю на протяжении 6 недель. Больным с персистирующей опухолью при отсутствии прогрессии показано проведение второго индукционного курса иммунотерапии. Если же после второго 6-недельного курса лечения в мочевом пузыре остается рак in situ, дальнейшая БЦЖ-терапия не перспективна.
Больные с полной регрессией опухоли подлежат наблюдению или переводятся на поддерживающее лечение. Таким образом, БЦЖ-терапия — метод выбора при раке in situ, ее эффективность в среднем составляет около 70%. Положительным эффектом является значительная продолжительность безрецидивного периода.

б) БЦЖ-терапия при поверхностном переходноклеточном раке мочевого пузыря
Реже внутрипузырная БЦЖ-терапия применяется как самостоятельный метод лечения поверхностного папиллярного рака мочевого пузыря. Обычно речь идет о больных с обширным муль-тицентричным поражением мочевого пузыря, которым по тем или иным причинам не может быть произведена цистэктомия, а радикальное удаление опухоли с помощью ТУР мочевого пузыря маловероятно.
Полная регрессия опухоли отмечается у 56-62% больных при стадии Та и у 25-53% при Т1.