1. Первичный осмотр начинается с анализа анамнестических данных.
Пациенток, которые обращаются на прием с жалобами, касающимися молочных желез, необходимо разделить на следующие возрастные группы:
1. Молодые девушки от подросткового возраста до 20 лет.
2. Женщины детородного возраста до 35—40 лет.
3. Женщины в пре-, пери- и постменопаузе.
Поводом для обращения молодых девушек бывают боли и нагрубание молочных желез на фоне предменструального синдрома или наличие доброкачественных опухолей в молочных железах — фиброаденом.
Пациентками второй возрастной группы являются женщины до 35—40 лет, частыми причинами обращения которых становятся необходимость приема гормональных контрацептивов, длительно секретирующие молочные железы после окончания лактации, наличие нагрубания молочных желез на фоне общего предменструального синдрома или воспалительных заболеваний малого таза, боли в молочных железах после перенесенных психотравмирующих ситуаций.
Пациентки после 35—45 лет — это женщины, у которых присутствует чувство страха перед диагнозом: рак молочной железы. После 35 лет начинает проявляться прогестероновая недостаточность, которая сначала проявляется укорочением менструального цикла, а затем удлинением. У женщин после 45 лет начинают проявляться симптомы гипотиреоза от легкой до более выраженной степени проявлений. Появляются нарушения липидного обмена и функции печени и желудочно-кишечного тракта.
Старше 40 лет патологические состояния молочных желез выявляются в 60%.
Сопоставление доли больных с сопутствующими заболеваниями гениталий и печени показывает, что до 45 лет заболевания гепатобилиарной системы (печени и желчевыводящих путей) составляют 20%, в возрасте 45-49 лет - 36,5%, а в возрасте старше 50 лет - в 40,8% наблюдений.
Обращаются и пациентки более старшего возраста с жалобами на боли в молочных железах различного характера (колющие, стреляющие, с иррадиацией в сосок, подмышечную область, возникающие, как правило, после физической нагрузки, после изменения позы и т.д.), у которых при осмотре выявляется болезненность грудины и областей по ходу межреберных промежутков с иррадиацией в молочные железы. Эти женщины нуждаются в обследовании не только молочных желез, но и грудного отдела позвоночника, а также верификации остеопороза. Поданным Московского маммологического центра с такими жалобами обращается к врачу-маммологу 24,6% в возрасте от 30 лет и старше.
II. Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование
Осмотр. Больная сидит, руки свободно свисают вдоль туловища. Следует оценить степень формирования желез, их симметричность, форму, размеры, состояние кожных покровов (отек, гиперемия), наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментации, наличие отделяемого из соска. Чтобы обнаружить втяжения кожи или соска, женщину просят поднять руки над головой, а затем упереться ладонями в бедра. С помощью этого приема можно выявить некоторые непальпируемые опухоли.
Пальпация. Молочные железы начинают пальпировать в положении больной сидя. Предлагаются различные методики пальпации (радиальная, поспирали). По мнению А.Джулиано, более важным является не методика осмотра, а тщательность и охват всей молочной железы. При крупных размерах молочных желез пальпация проводится обеими руками - для этого одну руку поместить между молочной железой и грудной клеткой. Особое внимание обращают на верхненаружный квадрант и подмышечный отросток молочной железы. Далее пальпируют подмышечные и надключичные лимфоузлы.
Узловые уплотнения более четко определяются при клиническом обследовании больных в положении стоя. В положении лежа уплотнения теряют свои границы, как бы исчезают в окружающих диффузно уплотненных тканях молочной железы. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига).
Затем молочные железы пальпируют в положении больной лежа на спине, руку на стороне исследования просят положить под голову. Молочную железу лучше пальпироватьсверху вниз, от ключицы к реберной дуге. При крупных молочных железах под лопатку на стороне исследования подложить свернутое полотенце (подушку), иначе железа соскальзывает набок, затрудняя пальпацию наружных квадрантов.
