Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. К сожалению, до настоящего времени не выработаны четкие критерии определения нежизнеспособности ткани молочной железы, что в ряде случаев затрудняет выбор объема оперативного вмешательства. Оставшаяся после хирургической обработки ткань сомнительной жизнеспособности может явиться причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани также могут привести к нарушению функции и внешнего вида молочной железы.
Методика хирургической обработки гнойного очага зависит от формы мастита и в меньшей степени от его локализации. При абсцедирующей форме мастита гнойную полость предварительно вскрываем небольшим разрезом (до 2 см), сделанным с учетом выбранного доступа. Через этот разрез содержимое полости эвакуируем электроотсосом с дополнительным промыванием ее через катетер 0,02 % водным раствором хлоргексидина с перекисью водорода.
Это обеспечивает снижение микробной обсемененности полости абсцесса и предотвращает загрязнение гноем кожи молочной железы, перчаток хирурга и отгораживающего материала, что является профилактикой нагноения раны в послеоперационном периоде. После повторной обработки операционного поля йодом разрез продлеваем до необходимой длины. Проводим ревизию полости гнойника, ликвидируем карманы и перемычки, иссекаем пиогенную капсулу и фиброзную ткань, окружающую абсцесс. Поскольку для абсцедирующей формы мастита характерно наличие четкой границы между гнойным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки.
При субареолярном абсцедирующем мастите гнойную полость вскрываем параареолярным разрезом длиной не более 2 см, содержимое ее эвакуируем отсосом. Радикальную хирургическую обработку абсцесса под ареолой выполнить сложно, так как в этой зоне проходят крупные молочные протоки. Повреждение их может привести к существенному нарушению функции железы и развитию длительно не заживающего молочного свища. В то же время лечение субареолярного абсцесса облегчается тем, что расположен он всегда поверхностно и редко распространяется за пределы ареолярной области. Через этот разрез гинекологической кюреткой осторожно (молочные протоки!), но тщательно выскабливаем пиогенную капсулу и некротические ткани. Кюретаж чередуем с санацией полости растворами антисептиков и обработкой его электроотсосом. Такая методика операции при субареолярном абсцедирующем мастите позволяет избежать повреждения крупных молочных протоков ареолярной зоны и достаточно надежно санировать гнойный очаг.
Инфильтративно-абсцедирующая форма мастита характеризуется наличием в тканях молочной железы плотного болезненного инфильтрата, содержащего множество мелких абсцессов. В некоторых случаях абсцессы в инфильтрате обнаруживаются только при микроскопическом исследовании удаленной ткани, что затрудняет диагностику этой формы мастита во время операции. Наиболее часто инфильтрат представляет собой плотную белесоватого цвета ткань, при разрезе которой видны мелкие абсцессы, содержащие густой гной. Реже инфильтрат образован рыхлой, синюшного цвета тканью. Наш опыт свидетельствует, что при этой форме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей. При отступлении от этого правила рецидив заболевания и как следствие повторная операция неизбежны.
При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита делаем широкий разрез, одновременно удаляем электроотсосом гной, выделяющийся из мелких абсцессов. Инфильтрат берем зажимом Кохера и иссекаем скальпелем до здоровых тканей,
после чего проводим ревизию стенок образовавшейся полости, так как рядом с основным инфильтратом могут быть более мелкие очаги гнойного воспаления, которые также должны быть иссечены. Полноценность выполненной хирургической обработки контролируется пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. Иногда, в сомнительных случаях, для выявления абсцессов делаем тонкие срезы стенки раны, зондируем их зажимом при одновременном надавливании рукой в этой области с поверхности молочной железы. Хирургическая обработка гнойного очага заканчивается лигированием кровоточащих сосудов рассасывающейся нитью.
Флегмонозная форма мастита чаще возникае
