Достоверная информация о состоянии регионарных лимфатических узлов является существенной в объективной оценке стадии заболевания, определении прогноза и выборе тактики лечения. Подмышечные лимфатические узлы являются главным барьером на пути оттока лимфы от МЖ. Метастатическое поражение этого коллектора обнаруживают у 25—35% радикально оперированных больных.
Клиническое обследование в значительном числе случаев имеет свои ограничения не только в дифференциальной диагностике увеличенных лимфатических узлов, но и в выявлении их.
Существующие методы диагностики клинически не визуализируемых метастазов при ранних стадиях РМЖ (аксиллография, сонография) также не позволяют достоверно оценить состояние лимфатического аппарата в плане возможного метастатического поражения.
Многочисленные исследования показали, что с помощью УЗИ крайне затруднена визуализация надключичных и парастернальных лимфатических узлов из-за наличия в данных областях мощных сосудистых пучков и костных образований. Чувствительность УЗИ в обнаружении регионального метастазирования составила, по нашим данным, 80,0%.
Опухолевое замещение лимфоидной ткани приводит к округлению формы лимфатического узла и изменению соотношения поперечного и продольного диаметров. Определяется прогрессивное изменение архитектоники лимфатического узла с исчезновением изображения корковой и центральной его частей.
При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы имеют следующие признаки: увеличение количества, а также размеров лимфатических узлов более 1 см, слияние их в конгломераты, накопление контрастного вещества в выявленных узлах, с пиком контрастирования в венозную фазу.
Единичный лимфатический узел в артериальную фазу достаточно легко дифференцируется от сосуда в срезе, в то время как на нативном скане они выглядят однотипно (как округлое образование диаметром 0,5-1,5 см плотностью 15-30 ед. H.U. При болюсном внутривенном контрастировании плотность сосуда в артериальную фазу значительно повышается, в отличие от лимфатического узла, плотность которого или не меняется, или меняется незначительно (на 5-15 ед. H.U.).
МСКТ-маммография является высоко информативным методом в выявлении метастазов РМЖ в регионарные лимфатические узлы.
Подобные изменения, отражающие степень генерализации процесса, представлены в следующем клиническом наблюдении.
Клиническое наблюдение.
Больная К., 78 лет, в течение 3 лет наблюдалась в связи с наличием узловых образований в обеих МЖ, подозрительных в отношении злокачественности. От оперативного вмешательства категорически отказывалась. В результате проведения МСКТ, кроме выявленных раковых узлов в правой и левой МЖ, были обнаружены увеличенные лимфатические узлы средостения и аксиллярной области.
На представленных ниже МСКТ-маммограммах отчетливо выявляются увеличенные, более 5,0 см лимфатические узлы, образующие конгломерат с нечеткими контурами.
Кроме того, при анализе костных структур и легочной ткани на аксиальных срезах, мультипланарных и ЗО-реконструкциях возможна их оценка на наличие метастазов.
Анализируя данные проведенного исследования, можно получить достаточно полное представление о степени генерализации процесса.
Чувствительность и специфичность МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием в выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 97,0 и 96,9% соответственно.
Другое наблюдение метастатического поражения лимфатических узлов мы приводим в следующих иллюстрациях.
