Наиболее часто диагностируют внутри протоковую неинфиль трирующую карциному in situ (ВПРС). Споры в отношении объема оперативного вмешательства при ВПРС продолжаются, так как до сих пор трудно предвидеть, какое лечение будет лучшим в том или ином случае. Приблизительно 25 % больных ВПРС имеют абсолютные показания к мастэктомий: это больные с большим размером опухоли (более 5 см), не позволяющим выполнить органосохраняющую операцию радикально; больные с множественными очагами ВПРС при относительно малом размере молочной железы; больные, ранее подвергавшиеся лучевой терапии на грудную клетку по поводу другого заболевания или имеющие противопоказания к проведению лучевой терапии из-за сопутствующих заболеваний.
Silverstein M.J. и соавт. на основании комплекса факторов прогноза риска развития местного рецидива (степень злокачественности; наличие комедонекроза; размер опухоли: 41 мм; ширина краев резекции: > 10 мм, 1—9 мм,< 1 мм) предложили Ван Наэсский прогностический индекс (Van Nuys Prognostic Index, ВНПИ). В основе его лежит 3-балльная градация каждого из вышеперечисленных признаков: 1 — лучший прогноз, 3 — худший. Прогностический индекс равен сумме баллов, полученных при оценке размера опухоли, ширины краев резекции и морфологического исследования. Согласно данной градации, при 3—4 баллах частота местного рецидивирования низкая, при 5—7 — умеренная, а при 8—9 баллах — высокая.
При решении вопроса о проведении органосохраняющих операций необходимо учитывать следующее: размер ВПРС не должен превышать 2—Зсм в диаметре или 6 см2 (если размер оценивается по микрокальци-натам на маммограмме); ширина краев резекции должна быть не менее 10 мм; степень гистологической злокачественности должна быть низкой или промежуточной (хотя некоторые исследователи допускают и высокую); молочная железа после операции должна выглядеть эстетично, при невозможности выполнения этого предпочтительнее выполнить мастэктомию с последующей реконструкцией молочной железы.
Подмышечная лимфаденэктомия у больных с ВП PC не производится, так как частота метастазов в аксиллярные лимфатические узлы не превышает 1—3%.
Результаты исследований по оценке эффективности послеоперационной лучевой терапии больных с ВПРС весьма противоречивы. В рамках NSABBP (протокол В-17) было проведено первое проспективное исследование роли ЛТ (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр) при выполнении органосохраняющего лечения у больных с протоковой карциномой in situ. 818 больным проведено либо только органосохраняющее оперативное лечение, либо органосохраняющая операция с последующей ЛТ.
В результате было зарегистрировано значительное снижение частоты развития местных рецидивов среди больных с проведенной ЛТ, так, 8-летняя частота рецидивирования составила 12 % в группе с ЛТ и 27 % — после органосохраняющих операций без лучевой терапии, а через 10 лет — 13 % и 31 % соответственно. Полученные данные позволили NSABBP рекомендовать проведение послеоперационной ЛТ всем больным с протоковой карциномой in situ после органосохраняющих операций.
Британско-австралийско-новозеландское рандомизированное исследование (UKCCCR) (1701 больная с внутрипротоковым раком in situ, 1990—1998) также зарегистрировало значительное снижение частоты развития местных рецидивов — с 14% до 4% — у больных при дополнении органосберегающих операций лучевой терапией (у всех больных отмечено отсутствие опухолевых клеток в краях резекции).
Применение Ван Наэсского прогностического индекса послужило основой для разработки алгоритма лечения больных с ВПРС, в том числе и ЛТ. Проанализированы результаты лечения трех групп риска развития местных рецидивов. В группе низкого риска (3—4 балла) ЛТ не оказала статистически значимого влияния. В группе умеренного риска рецидива (5—7 баллов) проведение Л Т снижало частоту местных рецидивов на 13%. Наибольшее преимущество ЛТ зарегистрировано в группе высокого риска рецидива (8—9 баллов). Исходя из полученных результатов были даны рекомендации по лечению ВПРС. При индексе 8—9 баллов рекомендовано выполнять мастэктомию, при индексе в 5—7 баллов необходима широкая резекция с послеоперационной ЛТ, а при индексе в 3—4 балла достаточно секторальной резекции молочной железы. Таким образом, показания к проведению послеоперационной ЛТ должны быть основаны на тщательном определении факторов риска местных рецидивов заболевания.
